平成　　年　　月　　日

                                    水 路 図 誌 等 利 用 申 請 書


　海上保安庁の刊行した水路図誌及び航空図誌の利用について、下記のとおり申請します。


  　海上保安庁海洋情報部企画課長　（第　　管区海上保安本部海洋情報部長）　　殿

　　　　　　　                     　　　　　  申請者　住　　所
　　　　　　　　　　 　　　                 　　 　　　　法 人 名
　　　　　　　　　　　 　　　                  　 　　　 代表者名　　 　　　　　　　　印又は署名
　　　　　　　　　　　　 　      　　　            　　　（氏名）

                                                             記

１．水路図誌等を利用して作成される製品の名称及び部数



２．利用目的（具体的に記入のこと）



３．利用対象図誌名（番号、刊行年月を付記）



４．利用部分（具体的に記入のこと）



５．利用形態（なるべく原稿見本等を添付すること）



６．配布対象（具体的に記入のこと）



７．配布価格



８．その他必要な事項（連絡先等を記載）