様式１

紙入札方式参加願

１　発注件名　
 　上記の案件は、電子調達システムを利用しての参加ができないため紙入札
方式での参加をいたします。
令和　　年　　月　　日
資格審査登録番号　　
企業名称 　　　　 　
企業郵便番号　　　　
企業住所　　　　　　
代表者氏名　　　　　
代表者役職　　　　　
電子くじ番号　　　　

(連絡先)
電話番号　　　　　　
FAX番号　　　　　　
メールアドレス
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 入札者
                                住　 　所
                                企業名称
                                氏　　　名              　　　　　　　   印
※以下は押印を省略する場合のみ記載すること。	
（連絡先は２以上記載すること）	　	
本件責任者（会社名・部署名・氏名）：	　	
担当者（会社名・部署名・氏名）：	　	
連絡先１：	　	
連絡先２：	　	

支出負担行為担当官　第八管区海上保安本部長　殿 

※１．入札者住所、企業名称及び氏名欄は、代表者若しくは委任を受けている場合
はその者が記載、押印する。
２．電子くじ番号は、電子くじを実施する場合に必要となるので、000～999の
任意の3桁の数字を記載する。