標識種別		
所在地		
設置目的		
港種等		
塗色及び構造		
電球		
灯質		
光度		
光達距離		
保守管理方法		
高さ	地上から灯火まで（水面上から構造物の頂部まで）
平均水面上から灯火まで（水面上から灯火まで）
地上から構造物の頂部まで	
設置年月日		
廃止年月日		
設置者		
管理者		
海図番号		
近傍標識名		
認定番号		
参考事項		

		
記事		

		

確認年月日		作成年月日		作成者印		

様式１記入例

標識種別	灯台（名称を仮に付与し、整理しても可）	
所在地	○○県○○市（○○港○○防波堤外端）	
設置目的	防波堤先端明示	
港種等	重要港湾	
塗色及び構造	赤色　塔形（アルミニウム合金）	
電球	白熱電球　（12Ｖ―５Ｗ）	
灯質	単閃赤光　毎５秒に１閃光	
光度	6.7カンデラ	
光達距離	2.5海里	
保守管理方法	毎日○○により点灯を確認し、月１回業者により点検を実施する。	
高さ	地上から灯火まで　　　　　　1.15メートル
平均水面上から灯火まで　　　4.20メートル
地上から構造物の頂部まで　　1.25メートル	
設置年月日	平成△年○月××日	
廃止年月日	平成△年○月××日	
設置者	○○県	
管理者	○○県	
海図番号	海図番号を大尺のものから記入	
近傍標識名	○○灯台	
認定番号	ＪＡＮＡ型式認定番号　110	
参考事項	製造メーカー　　日本光機工業	
	事故発生時の連絡先　○○○○―○○―○○○○	

		
記事	Ｈ６.７防波堤の完成に伴い、工事灯からの建て替え	

		
確認年月日		作成年月日		作成者印